TRT und Fruchtbarkeit: was mit der Spermienproduktion passiert

Die kurze Antwort

Ja. Eine Testosteronersatztherapie drosselt die eigene Spermienproduktion, und zwar bei den meisten Männern erheblich. Bei einem großen Teil sinkt die Spermienzahl im Ejakulat auf null. Das ist keine seltene Nebenwirkung, sondern der erwartbare Regelfall und eine direkte Folge davon, wie die Hormonachse funktioniert.

Dieser Effekt ist bei den allermeisten Männern rückbildungsfähig. Nach dem Absetzen kehrt die Spermienproduktion in aller Regel zurück, aber sie braucht Monate, nicht Wochen. Und sie kehrt nicht bei jedem gleich schnell zurück.

Der wichtigste praktische Satz dieses Artikels lautet deshalb: Wenn ein Kinderwunsch besteht oder auch nur möglich erscheint, gehört das vor den Therapiebeginn auf den Tisch, nicht danach. Es gibt Wege, eine Behandlung so zu gestalten, dass die Fruchtbarkeit weitgehend erhalten bleibt. Diese Wege sind aber deutlich einfacher, solange noch nichts begonnen hat.

Warum Testosteron von außen die Spermien bremst

Die Steuerung läuft über eine Rückkopplungsschleife zwischen Hypothalamus, Hirnanhangsdrüse und Hoden, die sogenannte HPG-Achse. Der Hypothalamus schüttet GnRH aus, die Hirnanhangsdrüse antwortet mit den beiden Gonadotropinen LH und FSH. LH bringt die Leydig-Zellen im Hoden dazu, Testosteron zu bilden. FSH wirkt zusammen mit diesem Testosteron auf die Sertoli-Zellen, und erst dort entstehen Spermien.

Diese Schleife misst den Testosteronspiegel im Blut. Steigt er, drosselt der Körper GnRH, LH und FSH. Genau das passiert bei einer Therapie von außen: Der Blutspiegel ist gut, also stellt die Hirnanhangsdrüse ihre Signale herunter. Ohne LH und FSH aber fehlt den Hoden die Anweisung zu arbeiten.

Der entscheidende Punkt, den viele Erklärungen auslassen: Für die Spermienbildung zählt nicht der Testosteronspiegel im Blut, sondern die Testosteronkonzentration im Hoden selbst. Diese liegt normalerweise um ein Vielfaches über dem Blutwert, in der Größenordnung des Fünfzig- bis Hundertfachen. Ein Gel oder eine Spritze hebt den Blutspiegel, kann aber diese hohe lokale Konzentration im Hodengewebe nicht ersetzen. Sie fällt ab, weil das LH-Signal fehlt. Der Mann hat also einen normalen Wert im Labor und trotzdem eine ausgehungerte Spermienproduktion.

Daraus folgt etwas sehr Praktisches: Weder der Gesamtwert noch das freie Testosteron im Blut sagen etwas darüber aus, wie es um die Spermienbildung steht. Ein Laborbefund innerhalb der Normwerte ist unter laufender Therapie sogar zu erwarten, das ist ja ihr Zweck. Wer wissen will, wie es um die Zeugungsfähigkeit steht, braucht ein Spermiogramm und keine weitere Blutabnahme.

Das erklärt auch, warum die Hoden unter einer Therapie oft kleiner und weicher werden. Der weitaus größte Teil des Hodenvolumens besteht aus den Kanälchen, in denen Spermien reifen. Ruht diese Produktion, schrumpft das Gewebe.

Wie stark und wie schnell die Unterdrückung eintritt

Wie gründlich das funktioniert, weiß die Medizin ausgerechnet deshalb so genau, weil Testosteron jahrzehntelang als hormonelle Verhütung für den Mann erforscht wurde. In diesen Studien war die Unterdrückung der Spermienbildung nicht die Nebenwirkung, sondern das Ziel.

Das Ergebnis dieser Untersuchungen: Unter regelmäßiger Testosteronzufuhr erreicht die Mehrheit der Teilnehmer innerhalb weniger Monate eine Azoospermie, also gar keine nachweisbaren Spermien mehr im Ejakulat. Ein weiterer Teil landet in der schweren Oligozoospermie, also bei sehr wenigen Spermien. Nur eine Minderheit behält eine Spermienzahl, die man als annähernd normal bezeichnen würde.

Zeitlich passiert das schneller, als die meisten erwarten. Die deutliche Absenkung setzt in den ersten Wochen ein, der Tiefpunkt wird typischerweise nach etwa zwei bis vier Monaten erreicht. Ein Spermiogramm, das ein halbes Jahr nach Therapiebeginn gemacht wird, zeigt also meistens nicht mehr, wie es vor der Behandlung aussah.

Wie lange die Erholung nach dem Absetzen dauert

Das ist die Zahl, nach der Männer eigentlich suchen, und sie fehlt in den meisten deutschen Texten zum Thema. Die beste verfügbare Antwort stammt aus einer Auswertung, die Daten von 1.549 Männern aus 30 Studien zusammengeführt hat, veröffentlicht 2006 im Lancet. Bei allen Teilnehmern wurde nach dem Absetzen monatlich gemessen, bis sich die Spermienproduktion erholt hatte.

Die mediane Zeit bis zum Wiedererreichen von 20 Millionen Spermien pro Milliliter lag bei 3,4 Monaten. Bis 10 Millionen pro Milliliter waren es 3,0 Monate, bis 3 Millionen pro Milliliter 2,5 Monate. Median heißt: Die Hälfte der Männer war schneller, die Hälfte langsamer.

Aussagekräftiger als der Median sind die kumulativen Wahrscheinlichkeiten. Innerhalb von 6 Monaten hatten 67 Prozent der Männer wieder 20 Millionen pro Milliliter erreicht, innerhalb von 12 Monaten 90 Prozent, innerhalb von 16 Monaten 96 Prozent und innerhalb von 24 Monaten praktisch alle.

Zwei Dinge folgen daraus. Erstens: Die Erholung ist die Regel, nicht die Ausnahme. Zweitens: Ein Drittel der Männer braucht länger als ein halbes Jahr, und jeder Zehnte länger als ein Jahr. Wer mit vierzig absetzt und plant, im nächsten halben Jahr ein Kind zu zeugen, sollte diese Verteilung kennen, bevor er sich auf einen Zeitplan festlegt.

Die Auswertung hat außerdem untersucht, was die Erholung beschleunigt oder bremst. Schneller ging es tendenziell bei älteren Männern, bei höherer Spermienkonzentration vor Behandlungsbeginn, bei kürzerer Behandlungsdauer und bei kürzer wirksamen Präparaten. Eine wichtige Einschränkung: Diese Daten stammen aus Verhütungsstudien mit gesunden Männern. Männer, die wegen eines echten Hypogonadismus behandelt werden, starten oft von einer schlechteren Ausgangslage und hatten teils schon vorher eine eingeschränkte Spermienbildung.

Kinderwunsch trotz Testosteronmangel: welche Wege es gibt

Wenn ein behandlungsbedürftiger Mangel und ein Kinderwunsch zusammenkommen, ist die Testosterongabe von außen der ungünstigste Weg. Die internationale Fachempfehlung ist hier eindeutig: Bei Männern, die in absehbarer Zeit Kinder zeugen wollen, soll eine Testosterontherapie nicht begonnen werden. Das steht so in der Leitlinie der Endocrine Society von 2018 und deckt sich mit den Empfehlungen europäischer Fachgesellschaften.

Stattdessen gibt es Behandlungsansätze, die die Hormonachse nicht abschalten, sondern anstoßen. Bei einem sekundären Hypogonadismus, bei dem das Problem in der Steuerung durch Hirnanhangsdrüse oder Hypothalamus liegt, kann humanes Choriongonadotropin eingesetzt werden. Dieses Hormon wirkt am selben Rezeptor wie LH und bringt die Leydig-Zellen dazu, wieder selbst Testosteron zu bilden. Damit steigt nicht nur der Blutwert, sondern eben auch die entscheidende Konzentration im Hoden. Reicht das nicht, kann zusätzlich FSH gegeben werden.

Ein zweiter Ansatz sind Wirkstoffe, die die Rückkopplung am Gehirn blockieren, sodass die Hirnanhangsdrüse mehr LH und FSH ausschüttet. Dazu gehören selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren wie Clomifen. In Deutschland ist dieser Einsatz beim Mann eine Anwendung außerhalb der Zulassung, ein sogenannter Off-Label-Use, der eine ärztliche Aufklärung und Begründung voraussetzt und den die Krankenkasse in der Regel nicht bezahlt.

All diese Substanzen sind verschreibungspflichtig, gehören in die Hand von Ärztinnen und Ärzten mit andrologischer Erfahrung und lassen sich nicht sinnvoll in Eigenregie steuern. Dieser Artikel beschreibt, was es gibt, und ersetzt kein Beratungsgespräch. Dosierungen nennen wir bewusst nicht, weil sie individuell festgelegt und laborkontrolliert werden müssen.

Spermien einfrieren, bevor es losgeht

Der einfachste und verlässlichste Schritt kommt vor der ersten Anwendung: eine Kryokonservierung. Dabei werden eine oder mehrere Proben abgegeben, im Labor aufbereitet und in flüssigem Stickstoff eingelagert. Fachlich sinnvoll ist außerdem ein Spermiogramm vorab, weil es überhaupt erst den Ausgangswert dokumentiert. Ohne diesen Wert lässt sich später nicht unterscheiden, ob eine niedrige Spermienzahl von der Therapie kommt oder schon vorher bestand.

In Deutschland ist das eine übliche Leistung von Kinderwunschzentren und andrologischen Praxen. Für die Kosten gilt: Einlagerung und jährliche Lagergebühr sind meist Selbstzahlerleistungen, außer in bestimmten medizinischen Konstellationen. Die genauen Beträge unterscheiden sich je nach Zentrum, deshalb nennen wir hier keine Zahl, die in einem halben Jahr falsch wäre; fragen Sie direkt vor Ort nach einem schriftlichen Kostenplan.

Der Aufwand ist überschaubar, der Nutzen groß: Er nimmt der ganzen Frage den Zeitdruck. Wer eingelagert hat, muss eine laufende Therapie nicht abbrechen, nur weil sich die Lebensplanung ändert.

Wichtig: TRT ist keine Verhütung

Aus der Tatsache, dass Testosteron die Spermienbildung unterdrückt, ziehen manche Männer den Schluss, sie könnten unter der Therapie auf Verhütung verzichten. Das ist gefährlich falsch.

Die Unterdrückung ist nicht bei jedem vollständig und nicht zu jedem Zeitpunkt gleich stark. Ein Teil der Männer behält eine Restproduktion. Selbst in den Verhütungsstudien, in denen unter engmaschiger Laborkontrolle und mit standardisierten Schemata gearbeitet wurde, erreichte nicht jeder Teilnehmer eine Azoospermie. Im Alltag, mit unregelmäßiger Anwendung und ohne monatliches Spermiogramm, ist die Unsicherheit deutlich größer.

Solange keine Azoospermie durch wiederholte Spermiogramme belegt ist, muss also verhütet werden. Und selbst dann ist Testosteron in Deutschland kein zugelassenes Verhütungsmittel.

Wenn die Therapie schon läuft

Auch dann ist die Lage selten aussichtslos. Der übliche Weg beginnt mit einem Spermiogramm, um den Ist-Zustand überhaupt zu kennen. Danach folgt in Absprache mit der behandelnden Praxis meist das Absetzen oder Umstellen der Testosterongabe, oft begleitet von einer Behandlung, die die Hormonachse wieder anstößt.

Erwarten Sie keine schnellen Ergebnisse. Die Achse braucht Wochen, um wieder hochzufahren, und ein einzelner Reifungszyklus der Spermien dauert für sich genommen rund zweieinhalb bis drei Monate. Ein Kontroll-Spermiogramm ist deshalb frühestens etwa drei Monate nach der Umstellung aussagekräftig, und ein einzelner schlechter Befund ist noch kein Urteil.

Setzen Sie eine Testosterontherapie nicht ohne ärztliche Begleitung ab. Der Wegfall führt zu einer Phase mit sehr niedrigen Werten, bis die eigene Produktion wieder anläuft, und die kann mit deutlicher Erschöpfung, Stimmungstief und Libidoverlust einhergehen.

Was die Studienlage nicht hergibt

Zur Ehrlichkeit gehört, die Grenzen zu benennen. Die belastbarsten Zahlen zur Erholung stammen, wie beschrieben, aus Verhütungsstudien mit überwiegend gesunden, jüngeren Männern mit normaler Ausgangsfertilität. Sie lassen sich nicht eins zu eins auf einen 48-Jährigen mit langjährigem Hypogonadismus übertragen.

Zur Frage, wie gut sich die Fruchtbarkeit nach sehr langer Anwendung über viele Jahre erholt, ist die Datenlage dünner. Einzelne Berichte beschreiben Männer, bei denen die Spermienproduktion auch nach zwei Jahren nicht zurückkam. Wie häufig das ist und welche Vorschäden dabei eine Rolle spielen, lässt sich aus den vorhandenen Studien nicht sauber ableiten.

Auch zu Testosteronpräparaten aus dem Graumarkt und zu den hohen Dosierungen im Kraftsportbereich gibt es keine vergleichbar guten Daten. Die dort verwendeten Mengen liegen weit über einer Ersatztherapie, häufig kombiniert mit weiteren Substanzen. Die oben genannten Erholungszahlen sind auf diese Situation nicht übertragbar, und es wäre unseriös, so zu tun, als wären sie es.