Freies Testosteron: der aktive Anteil einfach erklärt

Drei Formen, ein Hormon

Testosteron schwimmt nicht einfach frei im Blut. Der weitaus größte Teil ist an Transportproteine gebunden, und nur ein kleiner Rest ist sofort verfügbar. Diese Aufteilung ist der Grund, warum zwei Männer mit demselben Gesamtwert eine völlig unterschiedliche Hormonwirkung haben können.

Etwa die Hälfte bis zwei Drittel sind fest an das Sexualhormon-bindende Globulin gebunden, kurz SHBG. Diese Bindung ist stark; was dort hängt, steht dem Gewebe praktisch nicht zur Verfügung. Ein weiterer großer Anteil ist locker an Albumin gebunden. Diese Verbindung löst sich leicht wieder, weshalb dieser Anteil biologisch weitgehend nutzbar ist. Übrig bleibt der wirklich freie Anteil, und der ist klein: in der Größenordnung von einem bis drei Prozent des Gesamtwerts.

Daraus ergeben sich drei Begriffe, die auf Befunden auftauchen. Das Gesamt-Testosteron ist die Summe aus allem. Das freie Testosteron ist der ungebundene Rest. Und das bioverfügbare Testosteron fasst den freien und den Albumin-gebundenen Anteil zusammen, also alles, was das Gewebe tatsächlich erreichen kann.

Warum SHBG der eigentliche Störfaktor ist

Wenn sich die SHBG-Konzentration verschiebt, verschiebt sich der Gesamtwert mit, ohne dass sich an der biologischen Wirkung viel ändern muss. Genau hier entstehen die meisten Fehleinschätzungen.

SHBG steigt mit zunehmendem Alter, bei einer Schilddrüsenüberfunktion, bei Lebererkrankungen, unter Östrogenen und unter bestimmten Antiepileptika. Ein älterer Mann kann deshalb einen ordentlich aussehenden Gesamtwert haben, während der frei verfügbare Anteil bereits niedrig ist. Der Befund beruhigt, die Beschwerden bleiben.

SHBG sinkt bei Übergewicht, bei Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes, bei einer Schilddrüsenunterfunktion, unter Kortison und bei Akromegalie. Der klassische Fall ist der adipöse Mann Mitte vierzig mit einem Gesamt-Testosteron von 9 nmol/l. Das sieht nach Mangel aus. Misst man das freie Testosteron, liegt es nicht selten im Normbereich, weil schlicht weniger Transportprotein da ist, an dem etwas gebunden werden könnte.

Dieser Unterschied ist keine akademische Feinheit. Er entscheidet darüber, ob ein Mann eine lebenslange Hormontherapie beginnt oder ob die eigentliche Aufgabe Gewichtsreduktion und Stoffwechsel heißt.

Wann das freie Testosteron bestimmt werden soll

Die Fachempfehlung ist hier ungewöhnlich konkret. Das freie Testosteron soll bestimmt werden, wenn der Gesamtwert nur knapp unter oder knapp über der unteren Normgrenze liegt, oder wenn eine Konstellation vorliegt, die SHBG verändert.

Praktisch heißt das: Ein Gesamtwert von 4 nmol/l braucht keine Zusatzmessung, um als deutlich niedrig zu gelten. Ein Wert von 22 nmol/l ebenso wenig. Aber alles, was zwischen etwa 8 und 12 nmol/l liegt, gehört mit SHBG und freiem Testosteron eingeordnet. Und wer erkennbar übergewichtig ist, einen Typ-2-Diabetes hat, eine Schilddrüsenstörung, eine Lebererkrankung oder entsprechende Medikamente einnimmt, gehört ebenfalls dazu, auch außerhalb des Graubereichs.

Wird das übersprungen, entsteht der häufigste vermeidbare Fehler in diesem Feld: eine Therapieentscheidung auf Basis einer Zahl, die für diesen Patienten die falsche Zahl war.

Wie das freie Testosteron gemessen wird — und wie nicht

Es gibt drei Wege, und sie sind unterschiedlich viel wert.

Vorausgesetzt ist dabei immer, dass sauber gemessen wurde: Wer sein Testosteron messen lässt, sollte das morgens und nüchtern tun, sonst verschiebt schon der Zeitpunkt den Ausgangswert, aus dem gerechnet wird.

Der Referenzstandard ist die Gleichgewichtsdialyse. Dabei wird der gebundene vom freien Anteil physikalisch getrennt und der freie Anteil direkt gemessen. Das ist genau, aber aufwendig und außerhalb spezialisierter Labore selten verfügbar.

Der praktikable Weg ist die Berechnung. Aus Gesamt-Testosteron, SHBG und Albumin lässt sich das freie Testosteron mit etablierten Formeln schätzen; die bekannteste stammt von Vermeulen. Fachgesellschaften halten dieses Vorgehen für vertretbar, wenn eine akkurate Formel verwendet wird. Genau deshalb steht auf vielen Befunden ein „berechnetes freies Testosteron“ — und deshalb müssen SHBG und Albumin mitbestimmt werden, sonst lässt sich nichts rechnen.

Der dritte Weg sind direkte Immunoassays für freies Testosteron, sogenannte Analog-Tests. Von denen wird abgeraten. Sie liefern im relevanten niedrigen Bereich unzuverlässige Ergebnisse. Wenn auf einem Befund ein freies Testosteron steht, ohne dass SHBG und Albumin mitbestimmt wurden, ist die Nachfrage berechtigt, wie dieser Wert zustande kam.

Wie man einen Befund liest

Nehmen wir drei typische Konstellationen, wie sie in der Praxis vorkommen.

Erstens: Gesamt-Testosteron niedrig, SHBG niedrig, freies Testosteron normal. Typisch bei Übergewicht und Insulinresistenz. Hier ist der eigentliche Befund der Stoffwechsel, nicht der Hormonmangel. Gewichtsreduktion hebt in dieser Konstellation häufig auch den Gesamtwert wieder an.

Zweitens: Gesamt-Testosteron normal oder grenzwertig, SHBG hoch, freies Testosteron niedrig. Häufiger im höheren Alter oder bei Schilddrüsenüberfunktion. Hier kann trotz unauffälligem Gesamtwert eine relevante Unterversorgung bestehen, und genau dieser Fall wird ohne freies Testosteron übersehen.

Drittens: Gesamt und frei beide deutlich niedrig, dazu passende Beschwerden. Das ist der eindeutige Fall, der weiter abgeklärt gehört, mit LH und FSH, um zu klären, wo die Störung sitzt.

In allen drei Fällen gilt: Die Zahlen ersetzen die Beschwerden nicht. Ein niedriger Wert ohne Symptome ist keine Behandlungsindikation, und Symptome ohne niedrigen Wert haben in aller Regel eine andere Ursache.

Was die Zahlen nicht leisten

Für das freie Testosteron gibt es keine international einheitlich festgelegte Behandlungsschwelle, wie sie für den Gesamtwert wenigstens als Konvention existiert. Die Referenzbereiche unterscheiden sich zwischen Laboren und zwischen den verwendeten Berechnungsmodellen deutlicher, als den meisten bewusst ist. Zwei Labore können aus denselben Rohwerten unterschiedliche freie Testosteronwerte errechnen.

Hinzu kommt, dass die Formeln Annahmen über die Bindungseigenschaften machen, die nicht bei jedem Menschen exakt zutreffen. Bei stark veränderten Albuminwerten, etwa bei Lebererkrankung oder nephrotischem Syndrom, wird die Schätzung ungenauer.

Der ehrliche Schluss lautet deshalb: Das freie Testosteron ist ein wichtiges Korrektiv gegen die Fehlinterpretation des Gesamtwerts. Es ist kein präziserer Wahrheitswert, sondern ein zweiter Blickwinkel. Wer eine Therapieentscheidung ausschließlich an der zweiten Nachkommastelle eines berechneten freien Testosterons festmacht, überdehnt, was diese Zahl hergibt.